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Médicaments génériques et rapport coût/qualité des soins

samedi 11 février 2012, par Pierre Chevalier, médecin généraliste

Nous avons, dans les lettres précédentes du GRAS, alimenté le débat concernant les médicaments génériques (Lettres 14 et 17). Nous abordons aujourd’hui une perspective plus économique.
LLG 19 septembre 1998

R. Walker rappelle [1] que les moyens envisageables pour freiner les dépenses en médicaments sont : adopter une liste restreinte de médicaments, promouvoir la prescription de génériques, permettre la substitution par des génériques, autoriser la substitution thérapeutique, augmenter la quote-part du patient, et, en premier lieu, revoir les indications thérapeutiques. Nous y ajoutons : fixer un prix correct (et transparent) du médicament, ne pas justifier un prix plus élevé par la nécessité de dégager des bénéfices suffisants pour permettre la mise sur le marché de génériques à des prix restant intéressants pour le producteur.

Le débat sur la fixation du prix du médicament est houleux et complexe [2], [3], [4], l’idée de fixer un budget de référence plutôt qu’un prix de référence, en liant le prix au volume de ventes est une réalité d’importance croissante dans les négociations entre les pouvoirs publics et les firmes pharmaceutiques, remboursement de la sécurité sociale à la clef. Les difficultés de fixer un volume de vente sont d’emblée évidentes, le choix ne pouvant être uniquement économique mais devant résulter d’une stratégie thérapeutique. Nous revenons dans un domaine plus familier aux médecins, celui de la prescription, mais avec un volet de pharmaco-économie avec lequel ils sont peu familiers. D’une part, les consensus sur les indications thérapeutiques existent. Peut-être faudra-t-il les adapter à certaines données régionales (par exemple en fonction de la résistance à certains antibiotiques). Les Hollandais, par exemple, donnent l’exemple en créant leur SWAB (De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) pour optimaliser le traitement antibiotique aux Pays-Bas [5] ou pour proposer des stratégies diagnostiques [6] ou thérapeutiques [7] actualisées. Si des références nationales semblables étaient établies de manière indépendante et claire chez nous, il resterait à promouvoir leur diffusion et à inciter les prescripteurs à les appliquer. Des mesures coercitives sont-elles indispensables (multiplier les autorisations conditionnelles de remboursement, références médicales opposables) pour inciter les médecins à prescrire plus adéquatement ? Mais d’autre part, il s’agit de développer une stratégie thérapeutique, incluant les données économiques. Les consensus devront en tenir compte. Il apparaîtrait alors absurde de prescrire de la fluticasone (Flixotide ®) deux fois plus cher la dose que la beclometasone (Becotide ®) pour la même efficacité clinique [8].

PUBLICITE PHARMACEUTIQUE

Dans une optique de rationalisation scientifique (et non économique en premier abord), ne peut-on obliger les firmes pharmaceutiques à délivrer un message publicitaire dans le cadre prédéfini d’un consensus scientifique situant leur produit dans une stratégie thérapeutique précise ? La publicité nous dit « devant un mal de gorge, prescrivez telle céphalosporine ». La question réelle est : faut-il prescrire un antibiotique, et, si oui, lequel [9] ? La Revue Prescrire nous apprend qu’en France les visiteurs médicaux sont tenus de remettre les avis de la Commission de transparence lors de toute présentation verbale d’un médicament [10].

Si le médecin pouvait se limiter à prescrire, en fonction de la pathologie diagnostiquée, la molécule la plus adéquate, en DCI (dénomination commune internationale), il reviendrait au pharmacien de fournir la présentation la moins chère parmi les produits disponibles, en tenant compte de la posologie indiquée. Cette attitude désamorcerait une concurrence entre les firmes pharmaceutiques basée sur des arguments spécieux ou erronés, ne reposant quasi jamais sur une étude qualité/prix. Ce rapport, omniprésent dans les lois du marché, est, la plupart du temps, absent dans le marché des médicaments. Dans ce marché, celui qui consomme et qui paie n’est pas la personne qui fait le choix du produit. Le prescripteur du médicament n’a pas ou peu l’habitude de se soucier du prix du médicament et a très peu de notions du rapport qualité/prix, le terme « qualité » recouvrant non seulement les qualités pharmacologiques de la substance mais, également, la place de cette molécule dans une qualité de vie pour le consommateur (dans une stratégie de traitement non-médicamenteuse et médicamenteuse). Il faut que cet aspect qualité/prix de la prescription intervienne, non dans une régulation trop tardive (par exemple prescrire des génériques), mais dans le choix éclairé, rigoureux, sur des bases scientifiques solides de stratégies (diagnostiques et) thérapeutiques.
Le débat sur les génériques apparaîtra alors quelque peu désuet ou inadéquat. Une répartition correcte du rôle de chacun (politique, industrie du médicament, médecin prescripteur, pharmacien) nous semble garante de qualité dans un débat coût/efficacité. La liberté thérapeutique du médecin n’est plus qu’une utopie. La rationalisation des soins, parmi lesquels la prescription de médicaments, peut rester scientifique en s’inscrivant dans des contraintes économiques. La liberté de choix se situe à ce niveau, si le débat se fait sur des bases scientifiques solides et en dehors de pressions économiques ou publicitaires de l’industrie pharmaceutique.

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Notes

[1R. Walker - Generic medicines : reducing cost at the expense of quality ? - Pharmacoeconomics 5/95, 7, 375-7.

[2A.M. - Médicaments sous haute surveillance - Le Généraliste 3/12/97, 3.

[3Amélioration du service médical rendu (ASMR) - La Revue Prescrire 6/97, 17, 174, 425.

[4Prix des médicaments - Comité économique du médicament : la boîte noire s’entrouvre - La Revue Presrire 6/98, 18, 185, 435.

[5Van Kasteren et coll - Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. I De stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) - Ned Tijd 4/98, 142, 17, 949-51.

[6Diagnostisch Kompas 1997 - Ziekenfondsraad Amstelveen Nederland.

[7Farmacotherapeutisch Kompas 1998 - Ziekenfondsraad Amstelveen Nederland.

[8Fluticasone pas d’avantage évident en clinique - La Revue Prescrire 7-8/98, 18, 186, 496-9.

[9P. Chevalier - Infection aiguë de la gorge = antibiotique ? - Lettre du G.R.A.S. 9/96, 11, 6-8.

[10Amélioration du service médical rendu (ASMR) - La Revue Prescrire 6/97, 17, 174, 425.

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