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ACTION N°170 (3/2019) : Attention aux études de non-inferiorité et au phénomène de glissade (biocreep) : sensibilisation des prescripteurs

lundi 12 octobre 2020, par Rédaction GRAS

Souvent utilisées pour obtenir l’enregistrement des nouveaux médicaments ( ex. les anticoagulants DOAC, les nouveaux antidiabétiques (glifozines, incrinomimétiques)… ) ou la reconnaissance de nouvelles pratiques médicales (p.ex. dans le dépistage du cancer du sein cfr. étude MyPebs – action du GRAS n° 169). L’essai de non-infériorité ne permet pas de conclure que le traitement étudié a une efficacité identique à celle du traitement de référence mais simplement d’éliminer la possibilité que le traitement étudié présente une perte d’efficacité supérieure un seuil préalablement fixé, dit de non-infériorité. Le laxisme et l’arbitraire sur les seuils de non-infériorité ( ) dans ces essais reviennent valoriser des traitements ou des pratiques de dépistage qui sont potentiellement moins efficaces que le traitement ou la pratique de référence (le dépistage standard), ou qui sont peut-être même plus délétères, et les gens enrôlés dans ces essais n’en sont même pas conscients. Faire des essais de non-infériorité avec un comparateur qui a déjà été évalué par des essais de non-infériorité peut conduire à développer des médicaments inefficaces, par effet dit de glissade ou bio-creep). Les essais de NIF sont totalement basés sur et dépendants de, la nature des preuves historiques qui établissent l’efficacité du traitement de référence par rapport au placebo.
HYPOTHESE D CO S A C A minima, l’essai doit reproduire le plus fidèlement possible les conditions a ant permis de prouver l’efficacité du traitement de référence, en matière de critères de sélection, de modalités de randomisation, de respect de l’aveugle, de schéma de traitement, de choix du critère de ugement principal et de méthode de mesure. De même similarité en ce qui concerne l’observance et les abandons. Une étude de simulation montre que le danger de bio-creep est sérieux et fréquent uniquement si l’hypothèse de constance est violée. (Stat Med. 2010 Nov 30 ;29(27):2769-80). Lorsque les essais versus placebo ne sont plus éthiques, les essais de non-infériorité peuvent trouver leur place pour autant que leur méthodologie reste rigoureuse pour ne pas décrédibiliser ce t pe d’essai.Un point capital à vérifier est que, si le produit testé est considéré comme non-inférieur du point de vue efficacité, apporte-t-il un avantage par rapport au produit de référence (tolérance- mode d’emploi), ustifiant le risque d’efficacité moindre. n pratique , lors de la lecture d’un essai de non-infériorité , il faut rester vigilants sur la ustification du schéma de non-infériorité et du choix du comparateur et des critères de jugement, la justification de la marge de non-infériorité et la présentation des résultats de l’anal se en PP (« per protocol ») et en ITT (« intention de traiter ») (1) Dans un essai de non-infériorité, le risque de 2ème espèce (bêta) est au moins aussi crucial que le risque de 1ère espèce (alpha) et devrait être fixé aussi bas (< 0,05).Le test de non-infériorité est au départ un test unilatéral qui ne s’intéresse qu’ une seule des bornes de l’intervalle de confiance et ignore l’autre. S’il est décidé de passer en supériorité, il faut interprêter les résultats en fonction des h pothèses de départ en restant vigilant. Cfr Minerva (et les articles de Pierre Chevalier) et sur d’autres bonnes tables…

(1) Marie Herr, Alexis Descatha, Philippe Aegerter. Essais de non-infériorité et d’équivalence points clés de méthodologie. La Revue De Médecine Interne, Elsevier, 2017
(2) Grouin JM et Coste M. Essais de non-infériorité et d’équivalence méthodologie et anal se. n ssais cliniques : théorie, pratique et critique. Médecine-Sciences Editions Flammarion 2006. (3) Le Henanff A, Giraudeau B, Baron G, Ravaud P. Quality of reporting of noninferiority and equivalence randomized trials. JAMA 2006 ;295:1147-51.

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