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Pour une information correcte du prescripteur, du pharmacien et du patient

samedi 18 février 2012, par Pierre Chevalier, médecin généraliste

LLG 32 décembre 2001

Au premier juin 2001, une nouvelle législation de remboursement des médicaments a vu le jour en Belgique, dans le but de favoriser la prescription de médicaments génériques.

Dans La Lettre du GRAS n°30 de juin 2001, nous avons rappelé notre demande d’avoir la possibilité légale de prescrire en DCI, entrevoyant, dans les modifications proposées pour ce mois de juin beaucoup de difficultés dans les modalités pratiques d’approvisionnement des génériques et de connaissances adéquates des prescripteurs sur les possibilités et impossibilités. Nous n’avons reçu aucune réponse à notre demande. Devant les difficultés du terrain, l’APB (Association Pharmaceutique Belge) a donné comme instruction aux pharmaciens d’accepter les ordonnances rédigées en DCI et de noter au dos de l’ordonnance le nom de la spécialité ou générique effectivement délivré(e). Cette démarche donnait au pharmacien, le droit de substitution qui n’existe pas légalement en Belgique.

En France, existe le droit de substitution pour le pharmacien au profit d’une spécialité du même groupe générique (1). Une spécialité générique est une spécialité qui a la même composition qualitative et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriée. La spécialité de référence et les spécialités qui ensont génériques constituent un groupe générique ». Le médecin prescripteur garde la possibilité de s’y opposer en apposant sur l’ordonnance la mention expresse « non substituable.

Crochet [1] voit, dans la prescription en DCI, plusieurs avantages :

  1. La disparition de l’effet de masque « indications principales de la spécialité pharmaceutique, celles que le médecin a le plus à l’esprit ou celles qui auront été valorisées par les laboratoires pharmaceutiques et les visiteurs médicaux ». Cet argument est valable pour la prescription en DCI mais non pour la prescription de génériques, soumis aux mêmes lois du marché et à une promotion commerciale identique. Il est également certain que, dans un marché fort encombré, pour creuser une place pour un nouveau médicament, il faut lui trouver des indications particulières…qui ne reposent sur aucune étude sérieuse, comme tel hypoternseur spécifiquement recommandé pour les patients obèses.
  2. Le rôle de pharmacien-conseil « jouant son rôle de professionnel du médicament (qui) peut choisir le médicament le plus approprié en termes d’interaction médicamenteuse et économique ». Dans un même groupe générique, les interactions avec d’autres molécules sont identiques. Le rôle du pharmacien serait donc uniquement économique dans cet argument. La fonction « opinion pharmaceutique » est toute autre, et déborde largement le cadre des génériques et de la substitution. Elle mérite un débat particulier.
  3. Diminuer la pression commerciale des laboratoires pharmaceutiques sur les prescripteurs.

Comme difficultés à la prescription en DCI, il note :

  1. Déresponsabilisation du médecin qui ne connaîtrait plus les noms des spécialités ; les conditionnements et ignorerait (encore plus ?) les prix des médicaments.
  2. Nécessité d’incitants pour la réelle délivrance des spécialités les moins chères.
  3. nécessaire et entière collaboration des pharmaciens.

Luong [2] nous propose une approche plus particulière de la prescription en DCI. Il insiste sur l’effet placebo du médicament. « La rencontre soignant-soigné a en soi un effet placebo qui va bien au-delà de la rencontre molécule-récepteur pour traiter un symptôme, et au-delà de la relation produit-consommateur et de celle diagnostic standard-traitement générique ». Il insiste sur l’effet de marque directement induit par le marketing et parle « de la relation nominale à l’efficacité nominative ». Il nous décrit comment parlent nos malades : « Mon docteur (nom) m’a prescrit de l’Anafranil », « On m’a prescrit de l’Anafranil », « On m’a prescrit de la clomipramine », « Mon docteur m’a prescrit de la clomipramine ».
La précision du médicament prescrit par le médecin à son patient, et la délivrance d’un médicament précis à une personne précise sont donc des notions très importantes dans la pratique quotidienne. Le manque de confiance du médecin et/ou du pharmacien dans un « générique » est à analyser et mettre à plat pour garantir une efficacité thérapeutique correcte.

Un problème (majeur ?) existe en Belgique dans ce cadre de prescription en DCI et de droit de substitution du pharmacien. Il n’existe, en dehors de la bonne foi du pharmacien , aucune garantie que celui-ci délivre bien la spécialité prescrite par le médecin, ou notée par lui-même au dos de l’ordonnance. Le doute provient, entre autres, de la discordance de 2 à 3 milliards de BEF observée entre les montants des médicaments remboursés par l’INAMI (sur un budget de 100 milliards) et les montants des remboursements des médicaments fournis aux officines : des médicaments sont facturés à l’INAMI sans être délivrés. Certains pharmaciens peu scrupuleux risquent ainsi de jeter le discrédit sur leur profession.

En permettant au pharmacien de choisir, sous certaines conditions, dans une gamme de produits de la même substance active, on l’expose également à la pression publicitaire pharmaceutique avec ses dérives possibles.

La prescription en DCI nécessite donc une information correcte et personnalisée pour le patient, une conviction intime du prescripteur qu’il fait le choix de la bonne molécule, la conviction du prescripteur et du pharmacien que le médicament prescrit ou délivré a la même bioéquivalence que la substance DCI prescrite.

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Notes

[1CROCHET B, DENHAENE O, CHOUTET P – Droit de substitution : et si la prescription se faisait en DCI ? Revue Praticien Med Gen 2000 ;14(504) :1264-7.

[2LUONG C – Noms de marque et DCI n’ont pas la même signification Revue Praticien Med Gen 2001 ;15(546) :1569-71.

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